医保是如何的报销呢？哪些费用不能报销？

我们常说的医保目录范围包括三个部分，分别是：

1、《基本医疗保险药品目录》明确列出了符合医保要求的药品，包括西药、中成药和部分中药。只有目录内的药品才能享受医保报销。

2、《基本医疗保险诊疗项目目录》详细列出了医保覆盖的诊疗项目，如检查、治疗、手术等。只有目录内列出的项目才能享受医保报销。

3、《基本医疗保险服务设施范围目录》规定了医保覆盖的医疗服务设施，包括医院、诊所、卫生院等。只有目录内列出的设施提供的服务才能享受医保报销。

其中，医保药品目录主要分甲类、乙类和丙类三类，但丙类药品占比超过98.6%。需要注意的是，只有甲类和乙类药品能够享受医保报销，丙类药品则完全自费。

甲类药品报销比例高达100%，而乙类药品的报销比例则在60%到90%之间浮动。

至于丙类药品，大多为进口特效药，需完全自费，无法享受医保报销。

 一、医保的报销

1、医疗费用的支付构成

医疗费用的支付主要由三个部分组成：医保统筹支付、个人自付及个人自费。

医保统筹支付：指通过国家统筹医保账户资金来支付的医疗费用，患者无需额外承担。

这部分费用完全包含在医保目录内。

个人自付：是医保目录内医疗费用中需患者自行承担的部分，分为自付一和自付二。

自付一：指起付线以下及封顶线以上的费用，完全由患者自行承担。

自付二：涉及医保目录中特定乙类药品，患者需承担10%~30%的费用。

个人自费：则指医保目录外的医疗费用，患者需全额承担，包括所有丙类药品。

医保报销除受医保目录范围限制外，还受以下因素影响：

1、起付线：低于起付线的费用需患者自行承担，超出起付线后才按医保规定比例报销。

2、封顶线：指一年内医保累计报销的最高限额，超出部分医保不再报销。

3、报销比例：因参保人群、保障内容及病种不同而有所差异，具体报销比例需参照相关医保政策和规定。

二、医保费用的计算方式

医保报销费用为：甲类药品费加上乙类药品费扣除自付部分，再加上其他符合医保规定的费用，然后减去起付线，最后乘以相应报销比例。

所有的医保报销都严格限定在“两个定点”之内。

这两个定点分别是：定点医院和定点药店。

只有在这些医保定点的医疗机构看病或购买药品，才能享受医保报销的待遇。

三、医保的优势和局限

1、医保的优势：

无健康限制：医保无需考虑个人健康状况、年龄或职业，与商业保险截然不同。

它是一项普惠性政策，旨在覆盖更广泛的人群，确保更多人享有基本医疗保障。

持续保障：医保为所有人提供持续保障，无需担忧产品下架、停售或涨价问题。

只要参保并按时缴费，即可长期享受医保带来的医疗费用保障。

2、医保的局限：

起付线与封顶线：医保报销受到起付线和封顶线的限制。

未达到起付线的费用无法报销，超出封顶线的部分也无法享受医保待遇。

对于小额费用，可能觉得报销流程繁琐不值得；而封顶线则是国家财力所限，无法承担无限高额医疗费用。

报销范围有限：医保仅覆盖目录内的费用，且并非全部费用都能全额报销，患者仍需承担部分自付费用。

此外，特效药、进口药、高新技术检查和VIP病房等费用均不在医保范围内。

尽管有人希望医保能扩大报销范围，但医疗创新的巨额投入和专利保护使得这一愿望面临现实挑战。

报销比例差异：各地区医保制度均无法实现对所有医疗费用的全额报销，且就诊医院级别越高，报销比例通常越低。

这意味着在高水平医院就诊时，患者需承担更多自费费用。

四、不报销项主要有以下7点

1.医保不报销起付线以下费用：起付线以下的医疗费用，医保是不予报销的。

而且，不同级别的医院，起付线也会有所不同，高级医院的起付线往往更高。

2.医保不承担自付比例：在医保目录内的费用中，患者需要自行承担一定比例的费用，通常是10%至50%不等。

超出这个比例的部分，医保同样不予报销。

3.医保不覆盖丙类药品：丙类药品在医保目录中数量众多，但都不属于医保报销范围。

这些药品通常包括大量的进口大病特效药，患者需要完全自费购买。

4.医保不报销治疗期间的服务性收费：患者在治疗期间产生的一些服务性收费，如出诊费、伙食费、营养费、输血费、冷暖气费等，医保是不予报销的。

5.未经定点或转诊，医保不予报销：如果患者选择非医保定点医疗机构就医，或未按要求办理转诊手续，相关医疗费用医保也不会报销。

6.医保不承担第三方责任伤害：因交通事故、医疗事故或其他第三方责任造成的伤害，医保是不涵盖的。

7.医保对身故赔付有限：对于普通疾病或其他意外导致的身故，医保的赔付范围非常有限，主要适用于工伤身故情况。

请注意，医保并非万能，其保障范围存在一定的局限性。医保的普惠性决定了它无法全面覆盖所有费用。因此，在医疗保障方面，结合商业保险来弥补医保的不足是很有必要的。我们应客观看待医保的作用，并合理规划自己的医疗保障。