免疫治疗后是否可以立刻用靶向药?

在当今的医疗科技飞速发展的时代，癌症治疗的手段和方法也日益丰富。然而，每种治疗方法都有其特定的适用条件和可能引发的副作用。本文将讨论一种具体的情况：在免疫治疗后是否可以立刻使用肿瘤靶向药。

首先，我们需要了解靶向药物和免疫治疗这两种癌症治疗方法。靶向药物是针对特定的基因突变或者蛋白质过度活动的药物，能够精准攻击癌细胞。而免疫治疗则是利用身体自己的免疫系统来对抗癌症。这两种治疗方式都为癌症患者带来了新的希望。

在制定治疗方案时，医生需要考虑很多因素，包括药物的类型、患者的疾病状态、以及可能的副作用。因此，免疫治疗和靶向治疗的使用顺序和间隔时间并不是固定的，而是需要根据具体的药物组合和患者情况来确定。

例如，在一些情况下，可能会先进行靶向治疗，然后在靶向治疗的基础上加入免疫治疗。这种方法可能对于一些特定的基因突变型肿瘤比较有效，因为靶向治疗可以先减少肿瘤负担，而免疫治疗则进一步强化治疗效果。

另一些情况下，可能会先进行免疫治疗，然后在免疫治疗的基础上加入靶向治疗。这种方法对于一些免疫治疗反应较好，但有剩余肿瘤的患者比较有效。

还有一种情况，是免疫治疗和靶向治疗同时进行，例如“可乐方案”——抗血管生成抑制剂和PD-1联用，在阻断肿瘤血管生成的同时激活免疫系统攻击肿瘤，达到更好的治疗效果。

值得注意的是，有些免疫治疗和靶向治疗的组合需要注意间隔时间。根据最新的研究报告，对于携带KRAS基因G12C突变的肺癌患者，如果先使用抗PD-(L)1的药物治疗，之后马上进行靶向治疗，会明显增加出现严重的肝毒性和其他严重的非肝脏相关的不良反应的风险。

这一结论源自一项在16个法国医疗中心进行的多中心回顾性研究，该研究覆盖了102例接受索托拉西布治疗的患者。研究将患者分为两组：序贯治疗组（48人）和对照组（54人）。

序贯治疗组：在开始使用靶向药物索托拉西布之前，最后一线治疗使用了抗PD-(L)1的患者。

对照组：在开始使用靶向药物索托拉西布之前，最后一线治疗未使用抗PD-(L)1的患者。这些患者中，87%在接受靶向治疗前已接受了至少一个抗PD-(L)1的治疗方案（但非最后一线），13%未接受任何抗PD-(L)1的治疗。

索托拉西布是一种口服药物，它的目标是KRASG12C蛋白。在CodeBreaK200的随机、三期临床试验中，索托拉西布表现出了优于多西他赛的无进展生存期，且在治疗带有KRASG12C突变的非小细胞肺癌的效果、反应持续时间以及安全性方面都更好。在美国，对于经过化疗和抗PD-(L)1治疗失败的KRASG12C突变型非小细胞肺癌患者，索托拉西布已经成为了新的治疗标准。

研究结果显示，序贯治疗组的相关不良反应率非常高，达到了50%，而对照组的相关不良反应率仅为13%。在序贯治疗组中，有16名患者经历了与索托拉西布相关的严重肝毒性，这一比例是对照组的三倍。更令人吃惊的是，这些严重的不良事件大多发生在结束免疫治疗不久的患者身上。如果结束免疫治疗还不到30天就使用索托拉西布，出现严重不良反应的概率极高。

研究人员指出，索托拉西布引发的肝毒性是由免疫系统介导的。这种判断基于三个严重肝毒性病例的肝脏活检结果，这些活检结果显示肝脏中有免疫细胞的浸润，即免疫细胞在肝脏内集结，这是免疫系统正在发挥作用的标志。预实验室研究还发现，索托拉西布能创造一种肿瘤微环境，这种环境对免疫疗法非常敏感。因此，结合其在肝脏中的积累，索托拉西布可能会加剧由抗PD-(L)1疗法引发的肝毒性。

因此，对携带KRAS基因G12C突变的肺癌患者来说，在使用PD-1进行免疫治疗后，等待一段时间（至少30天）再接受索托拉西布，会大大降低出现严重不良反应的可能性。

参考文献：

Chour A, Denis J, Mascaux C, et al. Severe sotorasib-related hepatotoxicity and non-liver adverse events associated with sequential anti-PD (L) 1 and sotorasib therapy in KRASG12C-mutant lung cancer[J]. Journal of Thoracic Oncology, 2023.