很多疼痛诊断不清、怎么也治不好，或许该问问他是否有不愉快的相关经历｜路桂军

路桂军，北京清华长庚医院疼痛科主任。

在医学界有这么一句话：“没有人文只有科技是有风险的，只有人文没有科技也是蒙昧的。”那什么是人文？镇痛就是人文。连疼痛都止不住，你怎么体谅患者？怎么换位思考呢？

治疼，更需知痛
2024.06.15 上海
                            

大家好，我是疼痛科医生，我叫路桂军。大家都知道中国有个词叫「无关痛痒」，在所有恶性刺激中，第一难以忍受的是疼痛，第二是瘙痒。所以大家不疼不痒的时候可以听着我说，如果痛痒一定是寝食难安。

我就是一个做疼痛的专科医生，目前在北京清华长庚医院和厦门长庚医院工作。

我刚参加工作的时候属于麻醉科大夫。1989年，原国家卫生部规定麻醉科是一级临床的时候，把疼痛纳入了它的专业领域。那个年代，各地的麻醉科都在独立，当时我是个小大夫，少不更事，但有很大的决心。我给院长写了一封信：“科主任这个位置，只有我最合适。”我没想到院长真的会把这个位置给我。

当了科主任之后，我开始考虑科室如何发展，其中明确地想到麻醉科包括临床麻醉、急救复苏、疼痛治疗，从此走上了疼痛科的建设。

在科室建设的同时，我发现疼痛是很复杂的。它有时候是疾病的一个症状，比如冠心病会胸痛、胸膜炎会胸痛、高血压会头痛、阑尾炎会腹痛。但有时疼痛又是单独的疾病，比如三叉神经痛、坐骨神经痛、肋间神经痛。

在以往的朴素观念中，我们认为得病就要看病，治病就要求根儿，只要病好了，疼自然就好了。止疼反倒是一种苟且的做法，甚至会影响对疾病的判断。

而随着现代医学的发展，各种化验检查可以让你更清晰地了解疾病的转归，大家不用担心止痛会影响疾病的转归。（注：疾病转归是指疾病过程的发展趋向和结局。）

无痛是人的一项基本权利

医学学科的发展不外乎两个方向：一是延长生存时间，让人更加长寿；二是提高生活质量，疼痛科就是这样一个学科。

但是疼痛学科的发展并不是一帆风顺。

首先大家是漠视疼痛的。在以往的工作中，我们发现很多患者在输液时都会和护士说：“你轻点，我怕疼。”

护士会怎么说？“这是人皮，又不是树皮，疼是肯定的。”

很多手术后的病人表达疼痛，医生也常说：“这是正常反应。”但是疼痛真的是正常反应吗？我们要在痛苦中体验疾病的康复吗？其实不然。

还有一些肿瘤疼痛患者，我们在为其治疗疼痛时会用到阿片药，就是吗啡。病人会说：“大夫，我得了肿瘤已经很惨了，现在再吸上毒，晚节不保啊。”

我们每每想到吗啡，总觉得它是一个毒品。但临床上由医生正规处方的阿片药，就是用于止疼的，能够提高人的生活质量，大家不用太过于担心。得病是要除根，但同时也没必要忍受疼痛。

我们还认为疼痛可以挑战毅力，认为忍痛是一种美德。病房如果有两个同样的病人做了手术，一床特别坚持坚决，豆大的珠子往下流，从来不喊疼；而二床呲哇乱叫，频繁地叫医生，我们说他太矫情了。那真的是这样吗？

▲ 图源《机智医生生活》

我在疼痛病房工作，曾经召集我们的所有疼痛患者做了一次圆桌讨论：“忍痛是一种美德”。患者看到就气得牙根痒痒，他说忍痛是对疾病的纵容和对医疗技术的迁就，忍了疼痛毁了生活。

我觉得他说得特别好，忍痛不是我们的信仰，它是一种软暴力。

我有一个非常好的朋友，她的母亲是一个为国家做出突出贡献的老专家，去年因为年迈出现了胸椎压缩骨折，做了椎体成形术以后，形状基本恢复了。但可能是手术外伤压迫了神经，老人家一直有肋间神经痛，反复疼痛。每次查房的时候，就说疼啊疼，晚上睡不好觉。

说的时间长了，我们的医生爱心疲乏了。有一天主任对阿姨说：“老人家，你和江姐几乎是同一年代的。你想想江姐在那个特殊的年代忍受身心痛苦，为了国家，为了民族，为了大义，垂世不朽，大家都还缅怀她。”阿姨听了以后默不作声，从此不再说疼痛。

当天她的女儿跟我说：“你们大夫怎么回事？疼止不了，还让我的妈妈对自己产生了极大的不自信，说自己对不起党和国家的培养，辜负了人民的期望，这一生活得没有什么价值。”

2000年世界卫生组织已经把疼痛列为了人的「第五大生命体征」，除了呼吸、血压、脉搏、体温，疼痛也是一项重要指标，无痛是人的一项基本权利。

疼痛包括科技加人文，不光是科技层面止疼，人文层面也要体谅患者的痛苦所在。因为在医学界有这么一段话：“没有人文只有科技是有风险的，只有人文没有科技也是蒙昧的。”

那什么是人文？中国第二次医学人文大会上，前医师协会的会长张雁灵曾经明确说过：“镇痛就是人文，没有镇痛就是没有人文。“连疼痛都止不住，你怎么体谅患者呢？怎么换位思考呢？

抽丝剥茧发现疼痛病因

那么疼痛科大夫是怎么看病的？

我们接触到患者时首先会问他：“怎么疼？哪疼？多长时间了？加重和减轻有没有诱发因素？曾经做过什么治疗？”

对于疼痛症状本身我们会进行性质的二级问诊，经常问“是怎么个疼法？酸痛、胀痛、刺痛、跳痛、火烧火燎疼？”

酸痛胀痛一般是肌肉筋膜疼痛；放射性疼痛、触电样疼痛一般是神经痛；搏动性疼痛、一跳一跳疼往往是缺血性疼痛和感染性疼痛；如果是火烧火燎疼，像抹辣椒水一样，那是神经病理性疼痛。如果老年人出现疼痛，而且以夜间为主，首先考虑是不是长肿瘤了。

我们相当于全科医生，什么疼都看，但并非什么疼都治。如果疼痛是一个疾病症状的话，我们可以让他到对应的科室去，起到高级分诊的作用。比如我们查出来呼吸会疼，可能是胸膜疼痛，会让他去呼吸科或者胸外科；如果是高血压头痛，会让他去神经外科。

很多难治性疾病伴有疼痛症状的，长时间得不到有效治疗，疼痛科医生通过剥丝抽茧的分析，会发现疾病的病因所在。

4年前我看了一个西北的病人，全身多发疼痛，寝食难安，身形消瘦，已经丧失了劳动力。她自诉两个肩膀疼、两个臀部疼痛，是一种酸痛胀痛，我们知道这是肌肉疼痛。喜欢重压，家人给捏住或压迫会好一些。她一说这个我们就很敏感，因为有一种疼痛叫微量元素中毒疼痛，这种疼痛喜欢重压，多发生在上肢带肌和下肢带肌。

我就问这个病人：“有没有用过一些特殊的物品，比如接触一些燃料、废物？”她说都没有，但我建议查一下微量元素。检查出来发现汞超标了5倍。

我再问她：“发病之初那段时间，有没有用增白护肤品？”她说确实用过，用了一阵痛不欲生，就不再用了。我说你是汞中毒，如果还留有残存的护肤品，可以查一查。结果一化验就是汞超标。

后来我们一边用止疼药，一边推荐病人去了职业病防治科，用了一些排汞的药。四个月以后疾病康复了。

所以说并不是把所有疼止住就是一个好的疼痛大夫，能够通过检查治疗以缩短整个诊疗过程，你也是一个好大夫。

相信患者是真的疼

除了询问疼法，问诊时我们也要判断患者的疼痛程度。但疼痛是一个纯主观感受，通过任何检查无法查出病人疼痛是几分。所以我们要相信患者是真的疼，但是要进行一些客观的判断。

我们经常先问患者，疼痛如果是0到10分的话，你评价是几分？有些患者会说9分、10分，简直痛不欲生。可我们看他寝食得安，语言逻辑也很清楚，不像痛不欲生的人，就会问他，会不会疼得睡不着觉？他说不会。睡着以后会疼醒吗？也不会。

睡眠是一个客观的标定评分，3分以下疼痛不会影响睡眠，虽然有不舒服，但是寝食得安；3分以上疼痛是寝食难安的，比如严重的外伤会疼得睡不着觉；6分以上疼痛就是就是重度疼痛了，会痛不欲生。

如果这个患者告诉你自己是9分、10分疼痛，而他睡得很好，那问题出在哪了？他是渴望你关注，把病情说得更严重一点。我们用药的时候，一定要按三分以下进行治疗。

所以说疼痛是纯主观感受，在和患者互动中要有把握、有张弛。

其实疼痛很有意思，它和痛苦很相近，但是完全不同的词汇。2017年我们学校的研究生做了一个课题——疼痛和痛苦之间的关系。一个慢性疼痛患者如果符合三个条件的话，一般就会过渡到痛苦状态：

第一，恶性刺激持续存在。肩膀受了外伤，或许扎了个刺，疼了一天、两天，十年、二十年一直在疼；

第二，信任危机，我痛不欲生您竟然熟视无睹。很多住院患者都告诉大夫，疼得受不了。大夫看他语言思维逻辑很清楚，躺的姿势也很随和，觉得应该没有这么疼，然后打一支生理盐水安慰一下，怀疑他是成瘾依赖了。这个患者或许是真的内脏痛，只是在坚持着，但因为自己不被信任，他接下来就对这个大夫产生质疑了；

第三，治疗的无望感、无助感——已经疼了10年，还要疼多长时间，是不是余生要与疼痛相伴了？如果出现以上三个问题的话，一个疼痛患者很容易转变成痛苦状态。

疼痛患者不一定痛苦，痛苦的患者多有疼痛。我们要区分他遭受疼痛以后有没有信任，有没有希望。对于一些难治性疼痛、慢性疼痛的患者，我们可能治不好他的疼，但首先要相信他是真的疼，给他一个希望，他就会从痛苦状态退回到疼痛状态。

疼痛与情绪密切相关

疼痛既然是一个主观感受，那么就必然与情绪相关。一个最常见的现象是，疼痛患者在门诊经常是焦虑的，我们总结为「三次开门最后一句」。在门诊看病的病人，第一次看完之后总是走不了，生怕自己挂一漏万，一会儿推开门，“大夫还有一件事没问”，起码要开三次门，这是个正常现象。

有些年轻大夫，看到慢性疼痛患者反复敲门觉得很烦，我说你别烦，这是症状的一部分，他必须这样表达。

10年前我在北京做过一次「情绪相关器官症状表达」的研讨会，请了很多精神科大夫共同探讨。探讨后我们发现，确实有几个器官是高度表达情绪的：心肺、膀胱和胃肠。生气以后血压升得很高，会心慌、会胸闷；受到刺激以后总想上厕所；在饭桌上见到不想见的人，突然就饱了，没有胃口了。这些情况是非常常见的，因为这几个器官经常表达情绪、表达症状。

那情绪和疼痛是什么样的关系呢？国际疼痛研究会对疼痛的最新定义是这样说的：

“疼痛是一种与实际或潜在的组织损伤相关的不愉快的感觉和情绪情感体验，或与此相似的经历。”

正常的躯体疼痛病人，问诊时他的主诉不会超过18秒：“大夫，肩膀疼三天了，晚上没法睡觉，活动也不行，穿衣服也不方便。”

但是如果病人告诉你：“大夫，终于找到你了，我真是痛不欲生，实在没法活了......”他说了半天也没说哪儿疼。这种病人往往是做了很多检查也没有结果，就要考虑他的经历，或者情绪情感体验。

有这么一个典型案例，我的一个45岁患者6年间反复胸痛。他的病历非常多，每年做一次冠状动脉造影，这是个有创的检查；反复看胸痛门诊、心胸外科。最后大夫已经不给他看了，说你不要再来了，你已经查了6次都没事了。最后无处可走，他走到了疼痛门诊。

我看了这么多检查，问他：“近亲属之间有没有一个不愉快的事发生，或者一个特别严重的结果出现，是和胸痛相关的？”

他直言告诉我，他有一次陪父亲逛商场，47岁的父亲突发胸痛倒在扶梯旁，猝死了。他觉得可能会遗传，没有安全感，越接近47岁就越痛。后来我们对疾病进行了分析，把情绪心理和情绪相关器官症状给他分析以后，他说“暂时可以稳下来了”。

如果您看到一个患者胸痛胸闷不舒服，查哪都没事，或许该问一问他是否有情绪相关的问题。

疼痛的心理病因

刚刚这个案例中的疼痛属于心因性疼痛，它在医学上有个标准的诊断名词，叫「持续性躯体形式疼痛障碍」。

在疼痛诊疗中，心理因素往往不被识别。面对心因性疼痛患者，大夫经常会说“你别想它”“你该干啥干啥”“出去旅旅游，放松放松”。有些患者听到这些会非常愤怒，“你说我没事，是我有事你觉得没事，还是我有事你根本就不当回事？”他会这样问你。

大概几年前，有一次我去青岛开会，一个同仁说：“老路，你来了，帮我解一个难题。我有个老病人天天喊自己全身疼痛，看了很多大夫都无计可施。”

那一天我落地青岛，到酒店大概是上午11点，一对母女在大厅等着我。坐下来询问病史的时候，这个70岁的老人家开始向我描述，1958年全身疼痛，吃了多少药，说到12点才说到1963年。她的姑娘说：“行了，妈你别说了，人家大夫还要睡觉呢。你还有50年没说呢。”

老人家说：“不行，关键点还没说到，连我的病情都不了解，怎么给我看病？”

这种情况我们经常会遇到。后来我跟老人家说：“您这个病情这么长，肯定特别痛苦。我也特别想帮您，但是信息量太大了，我可能记不住。您能不能今天晚上给我写下来，明天我要仔细看，逐条回复您。”老人家说谢谢。

这就是我们对待疼痛患者的态度，你要给他们希望。

我后来了解的原因是，她1958年生了孩子之后，婆媳关系不良，自己的丈夫又站在婆婆这一边，她非常痛苦，觉得产后病是他们家让她得的，开始全身疼痛。开了100副药，吃到60副以后，她必须去干活，心中有负性情绪在，久治不愈。但是这种情况也是疾病，是要关注的。

▲ 路桂军在和病人沟通

我曾经在北京的解放军总医院工作了10多年，对疼痛患者的情况进行过统计，我们发现70%的患者是搞不清，只有30%的患者是治不了。很多疾病诊断不明、机制不清、治疗无效，其实多半是心理问题。在所有慢性疼痛患者问诊中，每当查不出原因的时候，我都告诉我们的年轻医生：“你千万不要怀疑这症状是否真的存在，要想就想自己竟然对这个病一无所知。”

无计可施的时候，可以问问患者：“发病之初是否有件不愉快的事发生，现在想起来依然放不下？”往往一招致命。

曾经有一个东北的患者，盆底会阴区疼痛，最隐私部位疼痛，看了20年，所有治疗都无效。做了很多检查后，症状越来越复杂。我问了她这句话后，她告诉我，自己刚上班的时候，她的单位领导兼同事性侵了她。她非常痛苦，一生被此毁了，20年一直单身地生活，反复看病。这就是发病的时候有一件不愉快的事发生，现在想想依然放不下。

说到这里不得不提，在所有慢性疼痛中，盆底会阴区疼痛是最难治疗的。因为中国的性教育缺失，隐私部位的疼痛不好说、不好看、还没人看。

而且盆底会阴痛找到我们的，基本都有心理性的问题，如果只是泌尿有炎症，他早就好了，不至于疼很多年。病人看肛肠、看泌尿、看生殖、看中医、看康复，都说跟我没关系，病人为此非常痛苦。因此会阴区疼痛患者中，每年都有自杀的病例。

所以说躯体疼痛和心理问题之间是一种非常诡异的关系。当其中有一个加重的时候，症状往往更重。

在所有心理性疾病中，抑郁是最严重的刺激，其次是焦虑。如果疼痛伴发焦虑、伴发抑郁的话，患者确实难以生存下去了。我曾经有一个内脏痛的患者，在2019年清明节这一天跳楼自杀了。出事以后我坐飞机飞到当地，参加他的葬礼。

葬礼上，他的爱人说：“老公，前天晚上你说老婆晚安，第二天你就跳楼走了。”他的孩子说：“爸爸，你到底是怎么了？”他的弟弟说：“你比我大一岁半，从来没喊你哥哥，没想到第一声哥哥是在灵前。”他的单位领导说：“单位的很多荣誉是你带来的，你为什么这样就走了。”我发现在我眼中的疼痛患者，其实是更丰满的人。

而疾病之所以痛苦，是因为它把你的社会功能完全粉碎掉。不管你原来是什么专家、什么教授，得病以后都只能单向地索取照顾，而不能给予，随之而来的就是无价值感。

身体上的疼痛加上情绪上的失控，如果不能多层面关注，即便疼痛缓解，病人也难以活下去。

疼痛治疗技术

疼痛科发展至今，已经不再是简单开个止疼药了，我们有很多属于自己的专科技术。比如神经阻滞技术，给神经痛患者注射神经麻醉药物，通过营养神经、缓解粘连压迫来治疗疼痛；

一些肝脏肿瘤、胆囊肿瘤、胰腺肿瘤患者出现严重腹痛的，我们会做腹腔神经丛毁损。此时的神经副作用远远大于正作用，把它毁损掉以后，疼痛可以得到3到6个月的缓解；

还有一些神经介入治疗，比如神经调控、吗啡泵。大家看这个图片，这就是我们用一个管道，往脑脊液中泵入吗啡，它是口服量的1/300，镇痛效果好，且副作用少，对于肿瘤中末期患者非常有益；

▲ 吗啡泵

还有脊髓电刺激，它是一个电装置，就像人机接口一样。比如患者右腿疼痛，它的神经根在腰部，我们就在腰部放一个电极，它释放电流后，会让患者产生一种温热的舒服的感觉，像流水一样把疼痛覆盖住，它还解决了很多患者的身心痛苦。

2022年，我的一个患者得了肺癌，转移到了胸椎，胸骨产生了硬化性的破坏。他形容就像很多钢丝紧紧勒住胸廓一样，喘不动气。这种束带感、紧缩样的疼痛，让人很难吃下去东西。他住进我们病房时痛不欲生，写下了“今天公开选择安乐死”。他说，多活一秒痛苦一秒，多活一分钟简直痛不欲生。

我们给这个患者做了脊髓电刺激之后，他又写下了另外一段话，“让我幸福地活着，活到最后是人生一件幸事。首先不要让我疼痛。”

所以疼痛学科一直在发展，有很多的办法可以解决这些难治性疼痛。

暖热一个冷板凳

我国设立疼痛科还不到二十年的时间，它的发展是一个冷板凳逐渐暖热的过程。

我们先了解一下医学分科是如何发展的：最早按朴素的观点，疾病和内外是否相通分为内科、外科；后来按患病人群的性别分为男科、女科；按年龄分为老年、小儿；后来又有了呼吸、消化、内分泌等各种系统分科；再以后很多专科医院按病种分科，比如眼科医院分为白内障、青光眼、小儿斜视病区。

现代医学分科倾向于按症状分了，从具体症状层面保障患者生活质量。现在分出的门诊就是发热门诊、疼痛门诊、眩晕门诊、更年期门诊等等。

医学学科发展都不外乎为了两个目的：延长生存时间、提高生活质量。当一个疾病长时间无法得到准确治疗、有效控制的同时，先缓解疼痛，不至于他的生活被疼痛折磨得非常惨淡。

2007年，原卫生部227号文件中明确规定，疼痛科是一级临床，所有二级以上医院必须有疼痛门诊，三级以上医院必须有疼痛门诊和疼痛病房。这给我们所有疼痛患者一个很好的去处，一个缓解疼痛的机会。

我是从1996年做疼痛的，1998年开设了疼痛病房，把疼痛科分为了神经痛、癌痛和软组织损伤疼痛。在2007年原国家卫生部规定一级临床的时候，我们已经有疼痛科10年了，相当于是看着疼痛科成长的。

早期我做疼痛的时候别说患者了，我自己都不知道哪些病是我看的。我坐门诊的时候总是把门虚掩着，不敢打开，怕病人进来，进来我也不会看。我又不敢关上，关上之后这个专业的门就关住了，心中忐忑不安。

1996年我们买了国内第一本《疼痛治疗学》，每天早晨我们全科7点上班，学一个病。学了一年，打下了基础。

期间病人少的时候，有一个前辈走到了诊室，他说：“小路，这个专业应该挺好的，但是你一定要注意，冷板凳都是自己暖热的。”如今我们终于把这冷板凳暖热了，也有能力去照顾我们的患者了。我们希望所有患者在我们的症状管理下能幸福地生活。

最后我想告诫所有医疗界同仁和我们的患者朋友，尤其遭受慢性疼痛的患者，我们疼痛科大夫希望自己能多听患者说话，用我们的技术温暖生命的前程。

生活的理想是理想的生活，理想的生活一定是无痛的生活。谢谢大家。

*正文根据现场演讲与试讲整理而成。

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