很多人买的百万医疗险，实际只能报销60%

生病/受伤，去医院就诊，

看一次大病，钱袋掏空。

很多人，意识到社保不足，

纷纷购买意外险/医疗险。

但这里也会有一个误区：

以为有保险后，全报销。

如果没碰到专业的从业者，

实际理赔，只能报销60%。

今天聊一个话题：社保罚则，

顾名思义：社保惩罚的规则。

不同的医疗险，有条款差异，

如果遇到了，有那些小技巧？

01

我们买医疗险，尤其百万医疗，

会遇到一个情况，分两种费率。

一种便宜点，叫：有社保费率，

一种贵一点，叫：无社保费率。

部分产品，不区分有无社保，

客户直接就是可以去就医。

很多人会有一个误解：

是指自己当下有无医保？

所以就直接选了“有社保”。

实际上，这个“有无社保”费率，

是指：就医，有无用到医保。

如果以有社保身份去投保，

最终结算时，要求先用医保，

剩余的，再找保险公司报销。

如果以无社保身份去投保，

不管就医，有无用到医保，

直接去找保险公司报销，

省事，所以会贵一点。

很多人就会有困惑了，

那我选“有社保”费率，

就医先社保报销就行，

好像也不麻烦。

其实，这里有学问，

如果选了“有社保”费率，

那一定需要先用“社保”，

否则，触发“社保罚则”，

保险公司只理赔60%。

很多实际理赔的案例，

有一些情况不能用“医保”。

有社保≠一定可以用社保，

无社保≠一定不要用社保。

02

常见不能用医保的情况： 

1、有第三方责任（比如车祸） 

2、工伤争议（责任比例纠纷） 

3、院外特药（异地药店购买）

4、医保控费（自费买药）

5、床位紧张（自费住院）

尤其是现在医保控费的大环境，

每个地区医保资金是单独结算，

病人去外地就医，回参保地报销。

患者给外地的医院创造了营收，

但实际花的是本地医保资金的钱。

导致很多医院，不给办理转诊，

但又不能很直白的对家属说。

纳入医保的药，如果医院开不出，

自行到院外药房购买，也会罚责。

目前，国家建立了医保药品“双通道”，

患者拿医生处方买药，才能刷医保。

但“双通道”药店和药品，也是有限，

遇到患者很急要用，就很麻烦。

03

下面聊聊，两个版本，异地报销流程：

1、有社保版： 要先用社保，再医疗险报销

涉及要到异地就医，先去办转诊，

很多地区通过“异地就医”小程序报备，

后期回社保地报销，再医疗险报销。

本地医院不给办理转诊，自行前往异地，

没有经过社保报销，医疗险理赔60%。

2、无社保版： 保障范围内的医院，直接就医

无需转诊和使用社保，直接自费，

部分医疗险，还支持医药费垫付。

用医疗险结算就行了，100%报销。

常见医疗险，两个版本费率差距很大，

无社保版本费率，是有社保费率的2倍。

但也有产品，风控和赔付率做的好，

导致产品的两个版本，差距不大。

经济条件许可下，推荐无社保版本。

04

ok，假设今天，我买了“有社保”版本。

这里有一个细节，不同公司“社保罚则”不同。

社保罚则，会牵涉到社保身份，

那这个身份，各家是如何认定？

第一种，这样描述：

如投保时，被保险人有社会医疗保险，但本次就诊时被保险人未使用社会医疗保险，赔付比例为 60%；在其他情况下，该赔付比例为 100%。

很清楚，就是看有无使用医保。

第二种，这样描述：

被保险人以参加社会基本医疗保险、公费医疗身份投保，

但未以参加社会基本医疗保险、公费医疗身份就诊并结算的，

按照保险单中载明的赔付比例60%进行赔付。

第三种，这样描述：

以般情况下，赔付比例为 100%，

但若被保险人在投保时选择以有基本医疗保险或公费医疗身份投保

但在就诊时未按基本医疗保险或公费医疗有关规定取得医疗费用补偿，则赔付比例关60%.

咋一看，三种差不多，没什么区别 。

第一种，没任何争议，医保身份。

第二种：结算，第三种：补偿。

严格来讲，会有一定区分。

金额为0，就不叫赔偿了。

一些情况下，可能社保统筹为0，

比如说，就医没超过起付线。

结算：

张三，就医经过社保统筹结算，即使社保统筹支付金额为0，也没事。

补偿：

张三，就医经过社保统筹结算，如果社保统筹支付的金额为0就不行。

这种情况，据说有过纠纷。

研究条款，发现这三种描述。

ok，希望人人都有一份医疗险，

图：王兴医生朋友圈的呼吁。