【浮世汇662】「阳康」后多久能运动

有人怀疑北京流行的是Delta不是Omicron，现在全世界几乎没有Delta了，这是因为Omicron BA.5既有Omicron BA.1突变，又有关键的Delta突变L452R。Omicron全面取代Delta是因为其传播速度比Delta提高了几倍，而全面逃逸了Delta感染形成的免疫力。其实鉴定是不是Delta特别简单，很多专家不用“猜测”，甚至不用真去测序，找一系列重症病人样本做S dropout PCR即可。非常好判断。
我已经说了整整一年，SARS-CoV-2在人体内毒力的变化，远比不上人体的免疫力对病毒的防御作用。很多国家见到的Omicron致病力下降主要来自于疫苗接种和既往感染形成的免疫屏障。如果对SARS-CoV-2完全没有免疫力，尤其是在脆弱人群中，Omicron当然会引起超比例的重症和死亡。
当然，过几天有人说发现了大量Delta也不值得惊讶，这两年怎么说都行，谁能去证伪呢？然而，最后是得病的但又没有免疫力的普通人受罪。

新冠相关的心肌炎 #心肌炎更容易盯上年轻人#

作者：熊丁丁医生（国内成人心脏医生，现在儿科心脏医生，做了很长时间的病毒性心肌炎科研）
心肌炎是比较常见的一种心脏病，可发生于各个年龄段，但于青年人相对多见。青年人罕有冠心病等其它常见心脏病，所以，心肌炎是影响青年人身体健康的主要心脏病之一。
新冠病毒仍在美国和其它国家流行，严重危害着广大人民的健康。本文旨在浅谈新冠病毒与心肌炎的关系及相关诊疗对策

一、什么是心肌炎？
心肌炎是指心肌局限性或弥漫性的急性或慢性炎症性病变，主要病理改变为炎性细胞浸润和心肌细胞损伤坏死及纤维化等。
引起心肌炎的原因很多，其中最常见的是由病毒感染。心肌炎的常见症状有胸痛、乏力、心慌、气短、晕厥及水肿等；心电图和心肌检查可显示心肌损害，超声心动图可见心肌运动异常、收缩力下降等；诊断心肌炎的最佳方法是心脏核磁共振和心内膜心肌活检。心肌炎不但病因不同，而且临床表现及结果也各异。

二、与新冠病毒相关的心肌炎
新冠病毒（SARS-CoV-2)感染相关的心肌炎有三类：新冠病毒引起的心肌炎即新冠病毒心肌炎，与新冠病毒诱导的多系统炎性综合症相关的心肌炎和mRNA新冠疫苗引起的心肌炎。

（一）新冠病毒心肌炎
早在2021年上半年，美国统计了900余家医院的数据，结果发现：新冠感染住院病人的心肌炎的发病率是非新冠住院病人的16倍。今年年初美国CDC的资料显示：新冠病毒可致各年龄段人群发生心肌炎，男性每10万人的发病人数分别是：5-11岁为12.6-17.6人，12-17岁为50-64.9人，18-29岁为55.3-100.6人，大于30岁为57.7-114人；女性发病率明显低于男性，且各年龄段变化不大，为11.9-61.7/10万。
临床报道的新冠病毒感染引起的急性暴发性心肌炎也不少，尤其是在新冠疫情早期，心肌炎是新冠致死的主要原因之一。
所幸的是，和原始的新冠病毒及德塔尔（Delta)变种相比，目前流行的奥密克隆（Omicron)变种引起的心肌炎的发病率和严重程度可能均明显降低，至今尚未见相关的统计数据和临床报道。我和同事们在临床所见的新冠病毒心肌炎也明显少于以往。
（二）与新冠引起的多系统炎性综合症相关的心肌炎
新冠感染可以引起多系统炎性综症，一般发生于感染后2-4周，多见于21岁以下的青少年。其主要临床表现为发热及多脏器损伤症状，是导致青少年重症及死亡的主要原因之一。 其发病机制可能与新冠感染引起的超敏反应有关。
新冠感染引起的多系统炎性综合症的临床表现与川畸病（Kawasaki Disease)类似，50%以上的患者有心脏症状，主要是心肌炎和冠状动脉扩张或瘤样变。诊断方法主要包括心电图、心肌酶和超声心动图。免疫球蛋白、激素和阿斯匹林三联治疗，效果及预后俱佳。
美国CDC的数据显示：阿尔法（Alpha)和德尔塔变种引起的多系统炎性综合症的发生率分别为54.5/10万和49.2/10万，然而，奥密克隆引起的多系统炎性综合症仅为3.8/10万，和前者相比，分别降低了14和13倍。
我在奥密克隆流行以前共会诊并治疗了15例与多系统炎性综合症（网页链接）相关的心肌炎患者，但自奥密克隆流行以来，我尚未会诊过此类患者。

三、新冠感染与运动
新冠感染者若无症状或仅有轻度症状，在感染转阴及症状改善后，可恢复体育锻炼或运动。轻症是指仅有上呼吸道症状，没有呼吸困难，血氧饱和度正常。
患者若有轻度以上症状或多系统炎性综合症，恢复体育运前需做心脏检查，包括体检、心肌酶、心电图和超声心动图。如无异常，可恢复体育运动；如有异常，则需做运动试验、动态心电图和心脏核磁共振等检查，正常者可恢复体育运动。
无论新冠病毒引起的心肌炎，与多系统炎性综合症相关的心肌炎，还是疫苗引起的心肌炎，患者均需禁止体育运动3-6个月。
综上所述，新冠病毒感染与心肌炎有密切关系，不仅可直接引起心炎，而且可导致与多系统炎性综合相关的心肌炎。如果能早诊断早处理，绝大多数新冠相关心肌炎患者预后良好，极少数需要心脏移植或死亡。
然而，奥密克隆引起的心肌炎可能发病率更低、症状更轻、预后更好，需要进一步观察。
12/23/22

转：北京地坛医院蒋荣猛副院长微信朋友圈⚠️不管阳性还是已经转阴，只要有呼吸急促、憋气等呼吸困难症状，特别是70岁以上老人，每天要评估指氧饱和度，尤其是活动后，如果活动后低于93%，必须卧床休息，而且要趴过来（俯卧位），尽可能时间长，每天12小时以上。不能俯卧位的也可侧卧位。
建议至少准备3个枕头，胸前一个、头部一个、脚踝一个，大肚子的话，胯骨再垫一个。枕头别太硬，要不硌着不舒服，双肩胳膊放松，趴2小时再翻过来。
另外，有家庭制氧条件的要吸氧，活动后指氧饱和度低于93%的，不能脱开氧气去上厕所、刷牙洗脸，特别要防止摔倒。
如果充分俯卧位、吸氧后指氧饱和度仍然低于93%，务必要去急诊。切记！！！

#我的防护手册##健康美好生活计划# 「阳康」后多久能运动？
什么时候能开始或者说恢复运动，目前并没有基于临床证据的统一指南，但一些权威机构在对 covid-19 的了解以及既往医学常识的基础上，给出了一些恢复运动的参考时间表。
我根据《美国国防部COVID-19实践管理指南（第7版）》（DoD COVID-19 Practice Management Guide, version 7）、世界顶级医学中心克利夫兰医学中心以及知名临床决策支持数据库系统 UpToDate 的建议，总结了下面这张表格，供大家参考[1-3]。
无论有没有症状，都要限制运动（不超过快走）至少 10 天，如果有症状，那在症状消失后至少限制运动 7天。
恢复运动要有耐心，循序渐进，要能轻松完成一个阶段的运动后再进入下一个阶段，完不成就减量，千万别勉强自己[3]。
症状轻重怎么区分看这里：网页链接
恢复运动期间，注意“警报”症状
恢复运动期间，一定要按表格中的不同阶段，逐步恢复运动，在能轻松完成一个阶段的运动后，再进入下一阶段。不能觉得自己在某一阶段没症状或表现好，就跨阶段地增加运动量和运动强度。
运动期间一定要仔细关注身体状况，一旦出现以下的“警报”症状，就要立刻停止运动[3]。
胸部疼痛或心悸
恶心
头痛
与运动强度不相称的高心率或心率恢复时间过长
感觉头重脚轻或头晕目眩
气短、呼吸困难或呼吸异常、频率过快
过度疲劳
四肢肿胀
晕厥（晕倒）
出现隧道视野（只有视野中心有视力，周围视野视力消失）或视力丧失
参考资料
[1] UpToDate : COVID-19: Return to sport or strenuous activity following infection[EB/OL]. (2022-10-26)[2022-12-23]. 网页链接
[2] DoD COVID-19 Practice Management Guide, version 7. Department of Defense[EB/OL]. (2021-03-10)[2022-12-23]. 网页链接
[3] Returning to Sports or Exercise After Recovering From COVID-19[EB/OL]. (2021-02-15)[2022-12-23]. 网页链接

讲一讲新冠重症的治疗。据我有限了解，国内有的医生对重症的治疗方法并不是很熟悉，而且随着疫情扩散，预计会有更多其他科室的医生救治新冠。这篇文章主要依据美国政府下属的NIH的指南（网页链接），同时我会给出关键原始研究的链接。除特殊表明，本文所有研究均为高质量的随机对照临床试验。需要注意的是，由于不同研究纳入的患者人群不同，因此疗效数据并不具有直接可比性，主要目的是为了证明该药物有效。
大原则，轻症治疗和重症治疗是完全不一样。重症治疗的药物，对轻症无效，甚至还可能有害。重症需要在急诊或者住院治疗，需要医生每天的当面评估来判断。对于居家的高危患者，建议在家监测血氧饱和度。如果血氧饱和度低于93%，需要去急诊就医（中国的重症标准是低于93%，WHO的标准是低于90%）。
重症治疗的核心包括支持治疗，也就是根据患者的呼吸状况调节氧气的供给，患者的容量状况调节补液，继发性细菌感染的抗生素治疗等；这些和其他严重急性疾病一致，不做过多介绍。
对于需要吸氧的重症患者，重要的治疗药物是地塞米松。用法是每天6mg，口服或静脉注射都可以，使用10天（如果病情大幅度好转到可以出院的程度，可以提前停药）。如果没有地塞米松，也可以使用其他等效剂量的糖皮质激素类药物代替（比如甲泼尼龙32毫克，或者泼尼松40毫克）。由英国开展的RECOVERY试验中（网页链接），地塞米松可以将重症患者的死亡风险降低17%；且病情越重的患者，死亡风险的降低程度也越高。NIH证据总结：网页链接
对于需要高流量吸氧或者呼吸机的危重症患者，或者使用地塞米松后病情依然进展的重症患者，建议使用巴瑞替尼(baricitinib）或者托珠单抗（tocilizumab）治疗，这两者选择其一，一般不建议同时使用。巴瑞替尼是口服药，用法是每天4毫克，使用10天（如果病情大幅度好转到可以出院的程度，可以提前停药）；托珠单抗是静脉给药，用法是8 mg/kg单次注射，如果患者在24小时内没有明显好转，可以给第二次注射（一共最多两次）。近期的一篇针对多个随机对照临床研究的meta analysis显示（网页链接），巴瑞替尼可以将重症或危重症新冠患者死亡风险降低31%；另一篇meta analysis显示，托珠单抗可以将重症或危重症新冠患者的死亡或气管插管风险降低17%（网页链接）。巴瑞替尼NIH证据总结：网页链接 托珠单抗NIH证据总结：网页链接
全剂量抗凝药，对于D二聚体指标升高的重症但非危重症的患者有效，但对危重症的患者无效。孕妇、有出血高危风险和严重肾功能不全患者禁用。用法是低分子肝素，1mg/kg，每天两次。新冠是一种相对容易导致血栓的疾病。由美国开展的HEP-COVID试验中，全剂量抗凝药可以将重症患者的死亡或血栓风险降低32%（网页链接）
Remdesivir和anakinra国内目前没用，暂不做介绍。
已被证明无效的治疗：丙球（网页链接）、新冠特制免疫球蛋白（网页链接）、康复者血浆（网页链接）等。另外，之前开发的新冠单克隆抗体药，因为病毒变异的缘故，也已全部对当前流行的新冠病毒失效。国内第九版指南有一些已被淘汰的东西，强烈建议读WHO的指南、美国NIH指南、美国IDSA指南或者UpToDate，以及背后的原始证据。

最近的中央经济会议，还有刚刚公布的财政部11月份数据，这已经非常明确的表明了最近防疫政策紧急转向的核心原因之一。如果连这么明显的信号都看不出来，那么要么脑子有问题，要么心有问题。
简单来说就是一句话，没钱了。
11月份的财政数据惨不忍睹，政府财政赤字再创新高，如果不采取措施，这种新高会不断累积持续下去并且在不久的将来造成一场巨大的金融危机。在这场危机之中，我们的养老、我们的医疗，很多人认为可以继续封控下去所仰赖的旱涝保收的工资、奖金、养老金，全部会出问题，而且金融问题的糟糕之处在于，一旦发生，就是连锁反应，想停下来都停不下来。要知道那只是公布的数据，加上那些巨大的表外债务，就是可以摧垮一切的洪水。
大堤已经出现裂缝，水位不能继续抬升，必须降低财政赤字，而最直接的方式，就是停止大部分与防疫有关的超额支出。
防疫不仅快速消耗政府资金，还在快速消灭消费经济。政府赤字使得我们过去得心应手的投资拉动难以为继，而国际环境使得贸易收入必然降低，三驾马车就必须依赖我们长期以来其实不太熟悉的消费拉动了。过去的消费拉动，凭借的是中国消费市场与国际市场的巨大差异，从温饱到小康，可以创造出天量的需求，但是从小康到富裕，消费拉动就不是简单的事情了。我们擅长动员，擅长集中力量办大事，可是消费却是千家万户的鸡毛蒜皮的小事累积起来的，再宏伟的口号，也不能强迫老百姓出手购买最新款的手机。
消费最核心的驱动力是信心，这种信心不是来自震耳欲聋的宣传口号，而是来自每一个人自身的体验与预期。当我们为了努力提振，不惜把曾经摁在地上早已经遍体鳞伤的房地产、互联网平台、民办教育再拎起来，拍拍他们身上的土，告诉他们春天来了好好干，其实大家心里都明白，这么折腾的来了一次生死劫，怎么也要缓几年。那无数倒下的已经成了炮灰，想要心甘情愿的当新的炮灰，是需要相当的心理建设的，这不，腾讯马化腾说了，别扯那些虚的，就是要什么立刻挣钱做什么。
经济这个家伙，就是一个捉摸不透的孩子，你扔到一边不管，它可能给你递上一份满分考卷，你每天揪着耳朵让它干这干那，它就可能逆反甩手瞎搞。从古代到现代，从国外到国内，从来都没有什么凭借美好愿望就可以搞好经济的。每一次经济的腾飞，凭借的都是一系列偶然与奇迹，每一次经济的衰退，却总是蕴含着那么多必然。
没钱了，必须搞经济了，这么浅显的道理，很难懂么？（阅读思考写作）

结合我昨天看的病号和我自己生病的感受，我再来谈谈新冠这个病。病在不同的流行阶段、不同的人群会有不同的表现，而像奥密克戎这种病毒造成的后果，真的是用天来计算的，一天一个样子，因为传播速度太快了。先说我自己的感受吧，我是5天前白班后感染的，高烧了三天三夜，表现就是先没劲后发烧再嗓子疼，三天后突然烧就退了，人好了很多。我另外一个朋友表现更有意思，他不发烧，但是走路眩晕，恶心呕吐，有点前庭神经炎的感觉，这病毒往上走了。这个病带来的症状比我想象的要重，至少在青岛是这样的，我周围的同事几乎全都是持续的高烧+咽痛咳嗽的症状，无症状轻微症状的也有，但不多，来医院的肯定比社会面的症状重，导致医护的症状普遍也是比社会上重，我社会上的朋友普遍症状都相对比较轻。
昨天白班接诊了七八十个病号，大多都是老人，虽然挤兑的很厉害，但昨天死的人不多，我上班的15个小时里就去世了一个91岁的，我总结了一些新的情况：
1.年轻人还是多没事，少数出现肺炎的，和平时冬季出现肺炎的患者数量没什么剧烈的变化，是会多一点，但肺部感染的程度普遍都比较轻。
2.高龄卧床老人感染新冠后表现五花八门，有的老人突然不能走路了，有的老人突然不能吃饭了，有的开始呕吐，家属也不知道怎么回事就送到医院来了，造成医疗挤兑。我阳了才理解这种感受，就是阳的那两天，人会特别特别的懒，没劲，到一种什么程度呢，就是体温表不想甩，药不想吃，水懒得喝。老人的表现直接就是罢工，不吃不喝，电解质紊乱的就特别多，他们平时也不是活蹦乱跳的，大部分老人我给他们一查发现，也没脑卒中，慢性病很多也凑合着，但人就是状态不行，这就是典型的感染了正在渡劫呢。我认为现在造成医疗挤兑的主要就是这批人，但是有事没事，在家里确实不好判断，他们平时也是病怏怏的，拖也很容易拖出问题。
3.重病的患者非常多，急性心肌梗死、急性左心衰发作、呼吸衰竭、重症肺炎等，此起彼伏，但是这个季节本来这些病就多啊，冬季本来就是老年人的渡劫期，叠加奥密克戎对医疗的冲击真是double kill。
4.一个不安的情况是昨天我看的病号里出现了两个急性肾衰竭的，一个60岁，一个仅36岁，两个人的肌酐均到1000多，两人均没有既往病史，是偶然事件还是和病毒感染相关？当然，病毒感染导致的免疫风暴总会在极少数人群中出现一些非常不好的情况，这是不可避免的，谁摊上谁倒霉，只要不是大范围的出现，我觉得不用恐慌，后面再跟进了解一下。
5.尿毒症的患者是极高危人群，昨天很多尿毒症患者都出现了不同严重程度的肺部感染，有这样家属的朋友请注意。
感染奥密克戎这个病后给人是什么感觉呢，我举个例子，不是像在挠痒痒，像有个人猛的推你了一把，大多人没有什么大事，但还是会被狠狠的被闪了一下，缓过神来摸摸胸说“吓我一跳”，那些年老体弱的人闪腰的闪腰，骨折的骨折，有的人磕到地上被磕死了。而且这个病有个特点，他会放大你本来身体隐藏的疾病，比如你关节不好，他就会整得你关节疼，你胃肠不好，他会整得你又吐又啦，你心血管不好，他能给你弄成心梗，你有哮喘，他能整的你喘憋发作……
还好这个病最大的方法就是熬，也就是两三天的时间，熬过了就活蹦乱跳，熬不过就该怎么救怎么救。我到现在仍然认为，想不付出代价就能结束新冠疫情的方案并不存在，只是期望大家能平安渡劫，照顾好自己照顾好家人，这是我们唯一能做的。

我真的强烈建议，各地政府和媒体进行戴口罩的呼吁，甚至可以立地方法规，不戴口罩罚款500。许多人防护的好好的，都被那些不自觉戴口罩防护的人破功了。
有医生明确表示：“如果健康者和感染者均未佩戴口罩，传染概率高达90%；健康人佩戴口罩而新冠病毒感染者未佩戴口軍，传染概率为30%；健康人未佩戴口罩而感染者佩戴口罩，感染概率5%； 健康人和感染者都佩戴口罩，病毒传染率仅有1.5% ；当两者均佩戴口罩且有效防护距离大于1.8米，那么传染概率会降低至0。”
热搜上那些专家天天扯用药，吃什么东西，洗什么澡，用处真不大，你真不如发几个呼吁老百姓“出门戴口罩”“公共场合戴口罩”的视频。有些感染者不自觉戴口罩，害人害己，如果立法“公共场所不戴口罩罚款500”，我举双手赞成！

银行给我打电话，说我深圳贷款买的房子最近评估价下降了，让我还一些本金进去。我第一次听说还有这种事，银行说以前房价普遍涨，没人关注这个，贷款合同里是有这个条款的，房价评估价下跌明显时需要还本金进去。
我很紧张，问需要还多少？他说50万左右吧。所幸，50万还是有的，就是他跟我说我房子评估价下降了这件事让我很郁闷，这下更卖不掉了。

Elon Musk 最新的一些分享，算半个财报会议的信息量，值得看看。
- 真的要强调，利率上升是主要原因，汽车成本增加。在我看来，我们已经处于通货紧缩之中，美联储还在处理旧数据。
- 双重打击，完全用贷款购买的汽车；国库券的无风险利率超过标准普尔 500 指数的回报。
- 对未来的最佳猜测——现实情况是，如果我们陷入衰退，2023 年将会是一场严重的衰退，在我看来和 2009 年相当，这意味着对任何可选的可自由支配的项目的需求都会降低。
- 如果你看看汽车需求，这在全球各地都是一个问题，政治评论的影响比较小，我真的不认为这是一个重要影响因素，太多人没意识到美联储利率的影响。
- 美联储通过从后视镜看视频来驾驶汽车，视频是 3 个月以前的。我们正在经历热着陆。
- 我对美联储的洞察力为零，我不知道美联储会做什么。
- 特斯拉没有跳过任何一个环节。
- 对于过去两三个月里的特斯拉，我真的想不出我还可以做任何不同的事情。
- 我认为特斯拉的定位优于世界上任何一家汽车公司，车辆能够通过软件更新实现 FSD 是一件了不起的事情，我们的毛利率也处在高于其他任何品牌的位置——我们可以降低毛利率。
- 事实上，由于绝大多数的汽车都是贷款购买的。为了保持需求不变，我们需要降低汽车的价格。经济学基础知识的东西，这就是我们现在的局面。
- 经济衰退时结构性需求下降，利率导致汽车成本增加，通过降价来增加销量，以较低的速度增长。我们倾向于在不让公司面临风险的情况下尽可能快的增长，在那种情况下，利润将降低到负值。
- 这不会永远持续下去，这里不是发布产品的地方，但我们显然正在努力制造更实惠的汽车，特斯拉拥有地球上所有公司中最令人兴奋的产品路线图。
- 我上周回到了 Austin（特斯拉总部），我没有错过任何一次重要的特斯拉会议。
- 我能做些什么来帮助特斯拉的经营，我想不出任何事，我们在产品开发方面取得了很大进展，我认为有一些宏观的离谱的事情。
- 我认为特斯拉将比任何公司更好地经受住即将到来的经济风暴，除非你是一家做面包的公司。
- 如果你是风暴中的一艘船，即使你有一艘伟大的船，你仍会受到冲击。
- 特斯拉正在 Texas 建设一座锂精炼厂，以缓解锂精炼的瓶颈。7 年建一座精炼厂太疯狂了，我们的目标是在 2 年内实现有意义的工厂产量。我们也在 Giga Texas 进行阴极精炼以生产镍基阴极。
- 在不产生浪费的情况下以最快的速度部署资金，我们正在投资，不能说太多，但我们已经接近完成下一个 Giga 工厂的选址，我们对此非常谨慎和深思熟虑，我们正处强势的位置应对经济衰退。
- 特斯拉团队正在努力，我们在全力以赴，公司的实际执行力很出色，特斯拉团队在做一些非常了不起的工作。
- 特斯拉拥有其他企业没有的，我们可以 OTA 实现 FSD，即使（整车）利润率很低，OTA 到 FSD 是很有价值的，只有特斯拉可以做到这一点，我坚持我的预测，即长期来看特斯拉将成为世界上最有价值的公司。
- 我无法预测的是一路发展过程中的估值，受宏观、情绪的影响，但长期来看，特斯拉是未来 5 年内全球最有价值的公司。
- 我坚持我的预测，特斯拉会成为世界上最有价值的公司。
- 汽车市场的总需求，尤其是中国市场，即将导致电池材料成本的下降。
- 供应链存在延迟效应。
- Tesla Electricity 的首要目标是加速世界向可持续能源的转变，打通能源生产、储存和运输，我们正在研究这三个方面。只要特斯拉电池组比调峰发电厂便宜，我们的需求就是无限的。
- 每年超过 1000 GWh 的电池组，如果不是 2000 G 的话，特斯拉 Master Plan 3 的实际上是关于规模的，人们应该从吨位的角度来思考，基本的速度限制是我们每年可以制造多少个 GWh 的电池组？
- 300 TWh 的电池组可以实现全球的能源可持续。
- 我的焦点绝对是特斯拉，这是一头比 Twitter 复杂得多的野兽，Twitter 需要的东西远不如特斯拉，我的注意力主要集中在特斯拉上，我仍然在改进 Twitter 的产品，同时专注于特斯拉。
- Twitter 的复杂性大约是特斯拉的 10%。
- FSD Beta V11 希望在今年年底之前广泛推送，我现在使用的是 V11.3，V11 上一堆神经网络在架构上更好，有更大的改进空间。Autopilot 是一种局部最优解的游戏，只是时间问题。