第145期 优化ICU患者早期活动的9个策略

ICU经历综合征的患者经常身体机能、心理以及认知的多重损害，影响患者的生活质量。而在ICU时早期活动可有效减少这些不良症状的发生以及缩短ICU住院时间，无论是在ABCDEFGHI集束化管理策略中，还是鲁汶大学渐进式活动方案以及明尼苏达大学医学中早期活动方案也给ICU患者的早期康复介入提供了参考。然而，在实际的调查中发现，在ICU环境中，患者的早期活动开展率并不高，常见的原因包括患者管道众多，人员不充足以及ICU文化等问题！因此，该如何优化ICU早期康复呢？

 ·一、影响早期康复介入因素 · 

 · 1.1 临床医生的期望和认知 · 

包括临床医生对病人康复的基本原理和临床收益的期望，以及他们对早期康复策略的了解。虽然早期康复患者的预期获益包括恢复生理和身体功能，比如改善肌肉力量;改善呼吸系统功能和辅助脱机;减少并发症发生率;但是这些在短期内可能不是那么显著从而未被临床医护及时关注到，只有当患者身体功能恢复到一定程度，比如从卧床到离床站立步行，他们才会对康复的必要性和有效性有深一步的认知。

 · 1.2 患者因素· 

患者的合作和参与能力是另一个因素。包括他们是否服用了镇静剂或谵妄，目前对于镇静的策略以及谵妄的预防也在慢慢改变，家庭有时候也是康复介入的障碍，因为他们担心病人病情太严重而无法参与康复，可以做的是与患者一起制定个性化的患者目标，并让家庭成员参与。

 · 1.3 安全因素· 

安全性是是否实现康复的重要决定因素。相对普通患者来说，ICU患者病情会复杂的多，无论是家属、临床医护以及物理治疗师都谨慎的多。

 · 1.4 环境和设备因素· 

设备是康复介入的障碍之一,特别是肥胖人口缺乏适当的设备阻碍了康复介入，工作人员和资源不足也是障碍。特别是病人的活动或虚弱病人的康复，通常至少需要两名工作人员(护士或物理治疗师)。

 ·1.5 ICU的文化 · 

一方面，就“谁”应该提供康复服务而言，目前为止专业角色和身份仍不够不明确，另一方面，优先级的不同，因为ICU患者任务众多，但通常不会把早期活动视为优先级事项。

 ·二、优化ICU早期康复的策略 · 

为此，有一些措施可以最佳化ICU患者的早期动活动。

 · 2.1 创建多学科团队并指定负责人· 

负责人可以通过领导力和沟通技巧来教育、培训、协调团队成员以此促进患者的早期康复介入。

 · 2.2 使用结构化质量改进（QI）流程· 

结构化的QI方法可以大大提高早期动员和康复的成功实施。

QI的一种方法包括四个步骤：

1）总结证据；

2） 识别障碍（例如镇静或缺乏设备）；

3） 制定指标（例如，镇静目标、频率和患者动员水平）；

4）确保所有符合条件的患者接受干预（通过适当的参与、教育、执行和评估）

 · 2.3 识别障碍和促进因素· 

正如前面所述，ICU患者早期康复介入的阻碍是多重因素，包括与患者相关的障碍（如生理不稳定和医疗设备）、结构障碍（如人员和设备有限）、程序障碍（如缺乏协调和资格筛查延迟）以及文化障碍（例如，以前的工作人员经验和ICU对患者护理的优先级）。有许多策略可以有效克服障碍，包括执行安全准则；活动标准化方案的使用；跨专业培训和医护一起查房。

 · 2.4 促进多学科的沟通交流· 

早期动员和康复计划所需的多学科团队合作取决于良好的沟通协调。通过实时的沟通，基于患者的综合情况制定明确的目标，通过目标导向动员改善了ICU里的患者活动，缩短了患者在ICU的住院时间，并改善了患者出院时的功能状态。

 · 2.5 了解病人的需求· 

ICU患者的早期活动和普通患者康复经验各不相同。对于ICU患者来说，活动可能是费力不舒服的和困难的。在危重疾病的早期阶段，患者可能更愿意关注多学科团队设定的短期目标(例如，坐在椅子上)。随着病人的进步，他们可能会更多地参与设定目标和长期的康复计划(例如，步行较长的距离，坐在户外)等。

 · 2.6 建立安全标准· 

荟萃分析显示，床上和床下重症监护室动员是安全的，严重事件很少发生[。评估安全性的一种方法是红绿灯系统，它提供特定的基准，包括呼吸系统、循环系统、神经系统和其他身体系统，在给患者进行早期康复时需要考虑。在这个系统中，“红灯”基准表示在需要有经验决策的动员期间发生严重安全事件的可能性增加，“黄灯”表示应根据收益与风险评估的潜在风险，而“绿灯”表示动员通常是安全的。

 · 2.7 实施疼痛、镇静、谵妄和睡眠集束化管理方案· 

患者的镇静和谵妄状态是早期康复介入的常见障碍。更广泛地说，疼痛、镇静、谵妄、睡眠都是影响早期康复介入的影响因素，通过现有的以证据为基础的实践来评估和管理这些问题（如ABCDEFGHI集束化方案），对于最大限度地提高患者参与康复的能力非常重要。详细内容已在往期文章中整理。→从ABCDEF→ABCDEFGHI,危重症患者的集束化管理 第141期

 · 2.8 获得必要的设备· 

重症患者早期康复介入的障碍可能包括ICU-AW、身体机能受损、创伤性损伤和肥胖等。合适的设备可以扩大治疗的覆盖面，增加病人的活动性和活动水平，并减少团队成员受伤的风险。但是选择康复设备可能是具有挑战性的，因为需要设备成本/可用性、患者个体或患者之间共享设备问题(包括感染控制考虑)

，以及可用于患者活动和存储设备的场地空间。

 · 2.9 评估最佳的时长、类型以及强度· 

早期活动的方案并不统一，包括时间长度、类型和强度。有一些证据表明，在入住ICU后2或3天内开始物理治疗会优于晚几天开始介入。需要考虑的干预措施包括主动活动、床上功率自行车、肌肉电刺激(被动/主动练习)以及使用各种康复设备。此外，每种干预类型的强度、持续时间和频率都是重要的考虑因素。在既往，早期活动进阶可参考鲁汶大学渐进式活动计划以及明尼苏达大学早期活动方案，详细内容可见本公众号既往文章→第61期 ‖ 明尼苏达大学医学中心《明尼苏达ICU早期活动方案》

鲁汶大学渐进式活动计划

 · 五、小结 · 

影响ICU患者早期康复的因素有很多，包括临床医生的期望和康复知识(康复的基本原理、患者的收益);早期康复的证据和应用(包括何时干预);患者因素(包括预后、镇静、谵妄、配合程度、目标和家庭);安全考虑(包括患者生理稳定性和设备或管道的存在);环境影响(包括可用人员、资源、设备、时间);ICU文化和团队合作(包括多学科团队参与、专业角色、沟通和单位文化)等，但到目前为止，针对这些因素的干预措施也越来越多，从介入标准的红绿灯系统、到明尼苏达大学的渐进式活动方案，都在为最佳的ICU患者早期活动提供了参考！

 · 参考文献 · 

[1]Hodgson

CL, Schaller SJ, Nydahl P, Timenetsky KT, Needham DM. Ten strategies to

optimize early mobilization and rehabilitation in intensive care. Crit

Care. 2021;25(1):324. Published 2021 Sep 3.

doi:10.1186/s13054-021-03741-z

[2]Lang

JK, Paykel MS, Haines KJ, Hodgson CL. Clinical practice guidelines for

early mobilization in the ICU: a systematic review. Crit Care Med.

2020;48(11):e1121–e1128. doi: 10.1097/CCM.0000000000004574.

[3]Dubb R, Nydahl P, Hermes C, Schwabbauer N, Toonstra A, Parker AM, Kaltwasser A, Needham DM. Barriers and strategies for early mobilization of patients in intensive care units. Ann Am Thorac Soc. 2016;13(5):724–730.doi: 10.1513/AnnalsATS.201509-586CME.

[4]Hodgson

C, Bellomo R, Berney S, Bailey M, Buhr H, Denehy L, Harrold M, Higgins

A, Presneill J, Saxena M, et al. Early mobilization and recovery in

mechanically ventilated patients in the ICU: a bi-national,

multi-centre, prospective cohort study. Crit Care (London, England)

2015;19:81. doi: 10.1186/s13054-015-0765-4.

[5]Parry SM, Nydahl P, Needham DM. Implementing early physical rehabilitation and mobilisation in the ICU: institutional, clinician, and patient considerations. Intensive Care Med. 2018;44(4):470–473.doi: 10.1007/s00134-017-4908-8.

[6]Needham

DM, Korupolu R. Rehabilitation quality improvement in an intensive care

unit setting: implementation of a quality improvement model. Top Stroke

Rehabil. 2010;17(4):271–281. doi: 10.1310/tsr1704-271.

[7]Schaller

SJ, Anstey M, Blobner M, Edrich T, Grabitz SD, Gradwohl-Matis I, Heim

M, Houle T, Kurth T, Latronico N, et al. Early, goal-directed

mobilisation in the surgical intensive care unit: a randomised

controlled trial. Lancet. 2016;388(10052):1377–1388.

doi: 10.1016/S0140-6736(16)31637-3.

[8]Corner

EJ, Murray EJ, Brett SJ. Qualitative, grounded theory exploration of

patients' experience of early mobilisation, rehabilitation and recovery

after critical illness. BMJ Open. 2019;9(2):e026348.

doi: 10.1136/bmjopen-2018-026348.

[9]Hodgson

CL, Stiller K, Needham DM, Tipping CJ, Harrold M, Baldwin CE, Bradley

S, Berney S, Caruana LR, Elliott D, Green M, Haines K, Higgins AM,

Kaukonen KM, Leditschke IA, Nickels MR, Paratz J, Patman S, Skinner EH,

Young PJ, Zanni JM, Denehy L, Webb SA. Expert consensus and

recommendations on safety criteria for active mobilization of

mechanically ventilated critically ill adults. Crit Care. 2014 Dec

4;18(6):658. doi: 10.1186/s13054-014-0658-y